Gagueira Neurogênica

          A gagueira neurogênica*, também denominada gagueira neurológica, é uma das modalidades de gagueira adquirida.

          Blanken (1993) a definia assim: "A fala de alguns adultos com dano cerebral evidencia não apenas repetições, mas também bloqueios e prolongamentos que frequentemente resultam da continuação involuntária de uma posição articulatória tal como fechamento labial ou elevação da língua. A co-ocorrência destas três características perseverativas seguindo dano cerebral é geralmente referida como gagueira neurogênica." [1]

            Manning (2010) alerta que a gagueira neurogênica mais provavelmente ocorre após a puberdade, em geral em torno dos 40 anos, com maior incidência no sexo masculino. [2]. Silverman (1996) faz referência a três artigos que descrevem casos de gagueira adquirida na infância após lesão no sistema nervoso central, em contraponto a trinta e seis artigos relacionados a essa ocorrência na idade adulta.[3] Ou seja, os dados desses autores reafirmam que o termo gagueira neurológica é reservado preferencialmente para a gagueira que surge em decorrência de alguma lesão orgânica, após a fala e a fluência se encontrarem estabilizadas, e que ela ocorre muito mais frequentemente em adultos.

           Assim, embora achados recentes tenham, cada vez mais, clareado a presença de alterações neurológicas na gagueira do desenvolvimento, ainda permanece a distinção entre os dois quadros, lembrando que na gagueira neurogênica a causa de seu surgimento é, em geral, mais claramente definida e observável.


DENOMINAÇÃO

           Esta modalidade de gagueira recebe ainda outras denominações: gagueira de início tardio, gagueira de início na idade adulta, gagueira cortical, disfluência neurológica, gagueira neurogênica adquirida, gagueira de início súbito, gagueira orgânica e gagueira associada com distúrbios neurológicos adquiridos (SAAND, da sigla do termo em inglês, Stuttering Associated with Acquired Neurological Disorders).

          Essa variedade de denominações seria uma consequência dos diversos olhares para este quadro, no entanto, o termo gagueira neurogênica é o que parece apresentar maior aceitação entre os autores. [2]


TIPOS E LOCALIZAÇÃO DAS LESÕES

          O levantamento da literatura especializada nos demonstra que a gagueira neurogênica pode surgir em decorrência de qualquer fator que interfira no equilíbrio neurológico do indivíduo como: acidente vascular encefálico, acidente cerebral traumático [traumatismo craniano], tumores cerebrais, doenças neurológicas (encefalite, meningite, Coréia, distrofia muscular, esclerose múltipla, esclerose amiotrófica), mal de Parkinson, paralisia cerebral, pós-cirúrgico neurológico, demência, anóxia e uso de drogas. O quadro não parece estar associado a uma lesão em um local específico do cérebro e embora o hemisfério esquerdo seja o mais implicado, o hemisfério direito também pode estar envolvido, ou mesmo ambos os hemisférios, sempre que regiões cerebrais associadas com o planejamento motor e linguístico sejam afetadas. [2].

          É importante ressaltar que Alm considera que os circuitos relacionados aos núcleos da base frequentemente estão envolvidos nestes casos [4].

           De Nil também refere lesões no corpo caloso e nos núcleos da base (núcleos caudado e lentiforme) como os locais de maior probabilidade de ocorrência de lesões nos casos de gagueira neurogênica decorrentes de traumatismo craniano.

          Quando o surgimento da gagueira é súbito, ela é mais facilmente associada à ocorrência neurológica que a precedeu, mas em alguns outros casos a fluência pode se deteriorar lentamente, como nas doenças degenerativas, doenças vasculares, demência, meningites virais e então a associação entre o problema neurológico e a disfluência não é tão óbvia. [2]

          De Nil cita autores que concluíram que a gagueira neurogênica tende a persistir em pessoas que apresentam lesões bilaterais, enquanto que lesões unilaterais multifocais são mais provavelmente associadas com gagueira transiente. Isso é explicado pela probabilidade de a gagueira decorrente ser o resultado do mecanismo de reduzida compensação inter-hemisférica nas lesões bilaterais. No entanto, o próprio Dil cita outros estudiosos que concluíram de modo oposto, ou seja, que lesões unilaterais é que deflagrariam gagueira persistente. Ele conclui que o local da lesão que provoca a gagueira neurogênica, pode ser afetado diferentemente de acordo com a natureza do distúrbio (acidente vascular cerebral, traumatismo craniano, entre outros), e que o fato de que essas eram diversas nos estudos desses dois grupos de pesquisadores por ele citados, trouxeram conclusões aparentemente discrepantes. [5]

          Parece-nos seguro concluir que a evolução da gagueira neurogênica depende da severidade da lesão ocorrida no sistema nervoso e de seu potencial de recuperação, podendo por isso ser passageira, agravar-se ou amainar-se.


INCIDÊNCIA

          As estimativas da incidência da gagueira neurogênica são dificultadas por uma série de fatores, desde o fato de que, muitas vezes, este quadro é transitório, dificultando sua análise e comprovação, até o fato de que alterações linguísticas, cognitivas e motoras frequentemente acompanham e, às vezes, até mascaram esta modalidade de disfluência.

          No entanto, no que se refere ao seu surgimento após um acidente vascular cerebral temos um artigo recente que estudou 319 pacientes e constatou que 17 destes (5,3%), apresentaram gagueira neurogênica.[7]

          Existem casos em que a gagueira neurogênica só vai se manifestar alguns meses ou mesmo alguns anos após o traumatismo craniano que a provocou [2]. Esse dado torna ainda mais plausível a posição de estudiosos que consideram a gagueira do desenvolvimento tendo, como uma de suas possíveis causas, fatores neurológicos traumáticos para seu surgimento.


A FALA NA GAGUEIRA NEUROGÊNICA

           Variam as opiniões sobre a possibilidade de diferenciar os sintomas da gagueira neurogênica daqueles da gagueira do desenvolvimento. [6]

           "A gagueira neurogênica pode imitar a gagueira desenvolvimental tão proximamente que as duas não podem ser distinguidas com segurança baseando-se apenas em sua sintomatologia.", diz Blanken. [1]

           Mas alguns outros autores falam de diferenças entre os quadros, como Van Riper que em 1982 já ressaltava que na gagueira neurogênica não ocorre o efeito de adaptação (melhora na fluência em decorrência de repetidas leituras de um mesmo texto) e o "locus" onde a ruptura de fala incide é diferente. [7] Helm, em 1980, definia que na gagueira neurológica constata-se a falta de ansiedade e a ausência de luta, observáveis na gagueira do desenvolvimento. [8] Vejamos os comentários de autores mais recentes sobre essas questões.

           De Nil e colaboradores nos dizem que na gagueira neurogênica, as disfluências da fala são provavelmente compostas de repetições que envolvem segmentos curtos, como sons ou sílabas, tanto quanto palavras mais longas e frases. Os prolongamentos são mais raros e os bloqueios praticamente inexistentes. As disfluências parecem apresentar uma frequência mais alta nas modalidades de fala espontânea (conversação e monólogo) em comparação com a fala não proposicional (contagem de números, repetição de palavras e leitura em voz alta). No entanto, há a possibilidade de que o local da lesão possa influenciar a variabilidade do tipo de fala prejudicado. [5]

          Um estudo realizado por Canter (1971) trazia o critério de que as disfluências na gagueira neurogênica tendiam a ocorrer em qualquer posição da palavra ou frase (inicial, medial ou final). Esses dados foram revistos e constatou-se que, como na gagueira do desenvolvimento, a tendência é de que ocorram com maior frequência em palavras ou sílabas iniciais. No entanto, De Nil encontrou na fala espontânea de pacientes com gagueira neurogênica decorrente de traumatismo craniano, 13% de disfluência nas palavras em posição final de frase.[5]

           O efeito de adaptação foi considerado por alguns autores como um sinal distintivo entre gagueira do desenvolvimento e gagueira neurogênica, estando presente no primeiro e ausente no segundo. Já outros estudos, comprovaram que nem sempre ocorre adaptação na gagueira do desenvolvimento e que esta pode estar presente na gagueira neurogênica.

          No atendimento a alguns poucos pacientes que apresentavam gagueira neurológica constatei que nos casos mais severos, todas as modalidades de fala se encontravam alteradas, inclusive a fala repetida, a fala automática e, em alguns, até mesmo o canto. Observei ainda que as rupturas presentes na gagueira neurológica costumam incidir em praticamente todos os vocábulos sem apresentar o ritmo de fala descompassado, típico da gagueira do desenvolvimento. A disfluência da gagueira neurogênica de cada um dos pacientes pareceu-me estereotipada, apresentando variações na intensidade de sua ocorrência, mas não em sua essência. A frequência e intensidade das disfluências variaram entre os indivíduos, assim como a presença de movimentos associados.

          Uma das características que têm sido associadas à gagueira neurogênica é a falta de ansiedade em relação à fala disfluente. No entanto, conforme decorre o tempo em relação ao início da dificuldade, maior a probabilidade do indivíduo demonstrar sua perturbação relativa às rupturas de fala. [5]

          Segundo Manning, duas características que efetivamente parecem estar associadas com a gagueira neurogênica são:
            - falta de efetividade das manobras que usualmente propiciam fluência na gagueira do desenvolvimento como a fala coral, a fala rítmica, o canto, a fala prolongada, o sussurro e a fala silenciosa.
           - maior tendência a apresentar disfluências durante a produção de fala automática, como contar e nomear dias da semana, entre outras. [2]

           De Nil também considera essas características importantes, mas coloca a ressalva de que nem sempre elas se encontram presentes.[5]

           Entendemos assim que a gagueira neurogênica continua a ser mais adequadamente diagnosticada através da observação de incidência tardia associada a fatores neurológicos do que por suas características de fala. No entanto, na prática clínica, o fonoaudiólogo desenvolve a percepção refinada que lhe permite captar nuanças típicas desses quadros.


DIAGNÓSTICO DA GAGUEIRA NEUROGÊNICA

           De Nil coloca alguns tópicos para guiar o raciocínio diagnóstico:

           1. As disfluências refletem uma gagueira desenvolvimental ou uma gagueira que surgiu na vida adulta?
           Em alguns casos a resposta a essa questão é simples, pois a dificuldade com a fluência é constatada após o surgimento de uma alteração neurológica. Em outros casos, pode estar havendo um agravamento de um quadro anterior, desencadeado pelo evento neurológico. Dentro dos conhecimentos atuais essa distinção entre as duas possibilidades tem importância teórica, mas não prática, uma vez que a intervenção não será muito diferente, exceto o fato de que na recorrência ou agravamento de um quadro de gagueira anterior, as reações emocionais negativas e os comportamentos secundários têm maior probabilidade de surgirem.

           2. As disfluências são resultado de uma origem neurogênica ou psicogênica? [leia mais sobre gagueira psicogênica].
           A ausência de alterações neurológicas no período de surgimento da gagueira tardia não exclui o fato de que esta possa ser um sinal precursor de uma alteração em desenvolvimento. Muitas vezes o problema neurológico pode estar presente, mas não ser evidenciado em um exame de rotina. A gagueira psicogênica pode surgir como uma reação psicológica a um distúrbio ou lesão neurológica. O critério de definição de gagueira psicogênica, segundo Mahr and Leith (1992) inclui uma mudança no padrão de fala sugerindo gagueira, uma relação com fatores psicológicos evidenciados pelo início do quadro associado com conflito emocional ou ganho secundário e ausência de uma etiologia orgânica. Além disso, ela está frequentemente associada com uma história anterior de problemas de saúde mental, disfluências atípicas (repetições estereotipadas sem períodos de fluência e sem comportamentos secundários) e a constatação de "la belle indifférence" na qual a pessoa mostra ausência de respostas emocionais às disfluências. Inclusive, a interação com essas pessoas, em geral tem algo de inusual ou bizarro que pode ser difícil de descrever em palavras.

            3. Outras questões a serem consideradas: é importante diferenciar entre gagueira neurogênica e outras alterações de fala e linguagem.
           Na clínica, o fonoaudiólogo muitas vezes precisa inclusive fazer o diagnóstico diferencial com deficiência na evocação de vocábulos, apraxia de fala, disartria e outros distúrbios neurológicos que afetam a fala.[5]
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE GAGUEIRA NEUROGÊNICA E GAGUEIRA PSICOGÊNICA

           Complementando as colocações anteriores sobre o diagnóstico diferencial entre a gagueira neurogênica e a gagueira psicogênica, Manning nos alerta para o fato de que essa diferenciação é dificultada pelo fato de ambas ocorrerem em baixa frequência e, em geral, só são encontradas nos grandes centros médicos, de modo que não são muito conhecidas pelos especialistas. [2]

           Muitas vezes a gagueira neurogênica pode ser erroneamente classificada como psicogênica, devido à ausência inicial de sinais neurológicos, que só se evidenciam posteriormente. Do mesmo modo, quando não se obtêm evidências de alterações neurológicas, a gagueira adquirida, por exclusão, é classificada como psicogênica.[2]

           Como um fator de dificuldade adicional, temos que elas podem ocorrer concomitantemente, uma vez que a gagueira neurogênica com frequência desencadeará alterações na esfera emocional, já que traz consigo profundos prejuízos à vida do indivíduo.

UM VÍDEO DE UM RAPAZ COM GAGUEIRA NEUROGÊNICA

          Temos sempre presentes inúmeras dificuldades naturais à vida que nos exigem tempo e esforço para buscar superá-las.  Todo distúrbio, toda limitação, toda alteração em nosso funcionamento é ainda mais difícil de lidar, pois precisamos nos dedicar de maneira especial e intensiva a elas, e para tal é preciso persistência, coragem e determinação.

           Muitas vezes as pessoas não conseguem ter a dimensão da dificuldade que um distúrbio de qualquer natureza traz à vida de seu portador. Quando o distúrbio surge em uma pessoa que antes não o apresentava, sua presença se faz notar de maneira talvez ainda mais avassaladora. É o que podemos constatar em alguns quadros de gagueira neurogênica.

          Vejam a história e o vídeo de um rapaz que, após ingestão de ecstasy, passou a apresentar espasmos musculares e consequente gagueira: aqui.
 

REFERÊNCIAS
[1] BLANKEN, G et al. Linguistic Disorders and Pathologies. An International Handbook. Berlin. New York: Walter de Gruyter. 1993
[2]MANNING, WH. Clinical Decision Making in Fluency Disorders. Canadá: Delmar Cencage Learning. 3a. edição. 2010
[3]SILVERMAN, FH. Stuttering and other fluency disorders. Boston: Allyn and Bacon. 2a. edição. 1996
[4] ALM, P.A. Stuttering and the basal ganglia circuits. Journal of Communication Disorders 37 (2004) pg 325-369
[5] DE NIL, L F; ROCHON, E; JOKEL, R. Adult-Onset Neurogenic Stuttering pg 235- 248 in Malcolm Ray McNeil, Clinical Management of Sensorimotor Speech Disorders. Editora: Thieme Medical Pub: 2009. 2nd edition
[6] WARD, D. Sudden onset stuttering in an adult: Neurogenic and psychogenic perspectives. Journal of Neurolinguistics 23, 511-517. 2010
[7] THEYS, C;WIERINGEN, AV; SUNAERT, S; THIJS,V e DE NIL, LF. A one year prospective study of neurogenic stuttering following stroke: Incidence and co-occurring disorders. Journal of Communication Disorders, July 2, 2011.


* Revisão e atualização do trabalho apresentado por Rocha, EMN na mesa "Gagueira e Neurologia": IV Congresso Internacional de Fonoaudiologia, 1999, São Paulo. Anais do IV Congresso Internacional de Fonoaudiologia.


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