Questões - Terapia

Dúvida: Qual seria a posição do fonoaudiólogo frente a um momento de desmotivação do paciente disfluente? Seria correto insistir na terapia motivando-o mais ou deixar com que o próprio paciente tome consciência da importância da terapia?

Resposta:
Katia,
Partindo da ideia de que no processo de terapia estão envolvidas duas pessoas (o fonoaudiólogo e o paciente) é muito importante verificar o motivo da desmotivação, procurando-o nesta relação. Ou seja, o paciente pode estar desmotivado ante uma postura pouco envolvida ou pouco efetiva do fonoaudiólogo frente ao que o paciente traz para a terapia. Pode ainda ocorrer que o paciente ainda não tenha disponibilidade interna de mergulhar no processo de terapia. Os dois aspectos podem e devem ser trabalhados.

Você se refere a "um momento de desmotivação". Posso entender com isto a situação de um paciente que se desanima ao constatar as dificuldades que precisa enfrentar, ou ao se deparar com situações em que se saiu muito mal. Neste momento, o apoio do fonoaudiólogo também é essencial, compartilhando essas sensações doloridas, que podem ser revertidas em ânimo novo para expandir limites.

Dúvida: Qual seria o momento apropriado para dar alta ao paciente?
Resposta:
Magali,
O momento da alta na clínica de Fonoaudiologia é bastante diverso daquele da clínica médica. Tão diferente, que entendo que ele nem pode ter o substantivo "momento" ao seu lado.

Todo o trabalho que vai sendo feito durante o processo terapêutico vai nos encaminhando para nosso objetivo que é o de que o paciente sinta possibilidade e desejo de caminhar sozinho e isto vai se traduzindo aos poucos em uma necessidade menor das sessões terapêuticas, no espaçamento destas, na manutenção da fluência obtida, sem mais necessitar muita intervenção direta do fonoaudiólogo. Estes aspectos citados seriam indícios de que estamos em direção ao encerramento de um trabalho rotineiro.

Encerramento não precisa significar desligamento total: sessões esporádicas posteriores serão bem-vindas, para revisão da manutenção dos ganhos obtidos.

Gostaria de deixar claro que a percepção do paciente é essencial nisto tudo: ele nos procurou com uma queixa, ele sabe, mais do que qualquer especialista quando sua dificuldade amainou e quando ele se tornou senhor de suas possibilidades de continuar sozinho a trabalhar sua fala, mesmo porque eu entendo que ela é trabalhada por cada um de nós durante toda nossa vida.

Quando o paciente é uma criança, à esta dupla (paciente - fonoaudiólogo) se somam os pais. Encerrar um trabalho terapêutico neste caso, significa que os pais também estejam tranqüilos com a questão e a opinião da criança tem tanta importância como a dos demais. É do consenso destas pessoas diretamente envolvidas que se tira a decisão de espaçar/encerrar o processo de terapia.

Dúvida:
Eliana, achei muito interessante seu enfoque, estou investindo em auto terapia e gostaria de mais informações sobre Psicolinguística.
Agradeço a atenção.
Olavo,

Resposta:
Agradeço seu comentário inicial.
A Psicolinguística estuda a interação entre as estruturas linguísticas e o processamento mental. Podemos nomear os subsistemas linguísticos: fonética, sintaxe, semântica, léxico e pragmática. (Balieiro Jr, 2001).
Minha dissertação de mestrado é uma análise da disfluência infantil sob um enfoque psicolinguístico, mais especificamente voltado à questão da concomitância do planejamento e da execução da fala (ou seja, ao fato de que falamos enquanto pensamos) e às rupturas na fala que isto pode provocar quando ocorre uma falha de planejamento, uma falha na execução ou na interação destes dois aspectos.

Em terapia, esta visão me auxiliou a repensar alguns conceitos básicos da clínica fonoaudiológica, especialmente no que se refere à complexidade linguística do enunciado, seja em termos de planejamento ou de execução; à necessidade de respeitar o tempo próprio de cada indivíduo nesta tarefa; e de explicar a inutilidade do famoso conselho "Pense antes de falar", ao menos não no seu sentido de que quem rompe sua fala, não "pensou antes".

Você se refere ainda à auto terapia. Muitos estudiosos da fluência tem se debruçado sobre diversos enfoques de gagueira e suas análises poderiam lhe ser de muita utilidade em terapia. Caso você se encontre em uma localidade que não lhe permita um contato terapêutico rotineiro, pense na possibilidade de encontros ocasionais que pudessem lhe orientar: o profissional poderia fazer o direcionamento da teoria para a sua dificuldade específica.

Você sabe, muitas vezes nós temos a tendência a mergulhar nas teorias, racionalizar, e então, não encontramos soluções efetivas para nossas questões.

Nome ou iniciais: Eleide Gonçalves
Cidade: S. Paulo
Profissão: Servidora pública federal e secretária da Abra Gagueira
Pessoa que gagueja: sim
Familiar de pessoa que gagueja: sim

Dúvida:
Prezada Fga. Eliana,
Baseada em suas teorias e prática clínica, é possível supor que a gagueira infantil tenha uma etiologia orgânica?
Obrigada!
Eleide,

Resposta:
Eu é que agradeço o seu interesse!
Baseando-me nas diversas teorias e em minha prática clínica, acredito que a gagueira infantil possa ter uma etiologia orgânica, ou seja, entendo que não necessariamente isto aconteça. Sem dúvida, na gagueira neurogênica estaria esta organicidade claramente demonstrada, mas na gagueira do desenvolvimento, que é a mais frequente entre as alterações da fluência, isto não é claro de modo algum.

O enorme número de crianças que evoluem benignamente, seja de modo espontâneo ou após intervenção terapêutica, parece demonstrar que, ao menos nestes casos, a alteração seria antes funcional do que constitucional.

Não tenho conhecimento de trabalhos que investiguem a fluência das crianças que apresentaram gagueira em um certo período de suas vidas. Será que alguma disfluência de base permanece e então deduziríamos que o que ocorreu foi uma possibilidade de evitar a evolução da disfluência em gagueira? Ou elas teriam uma fluência semelhante à de qualquer outra criança e concluiríamos que o que apresentaram foi uma dificuldade transitória?

Concluo dizendo que me agrada especialmente o modo como Spinelli (2001) colocou a questão. Ele nos diz de uma "via de duplo sentido", na qual não apenas as condições biológicas, ao se associarem a outros fatores, favoreceriam a instalação de um quadro de gagueira, mas que o inverso também se poderia dar: os aspectos psíquicos interfeririam nos circuitos neuronais, redundando em gagueira. Concordo também com ele quando diz que a predisposição, quando presente, seria à disfluência e não à gagueira. Estas colocações reforçam a importância da intervenção precoce, evitando a interferência nos circuitos neuronais.



Nome ou iniciais: Wladimir Damasceno
Cidade: Natal
Profissão: Estudante
Pessoa que gagueja: sim
Familiar de pessoa que gagueja: não

Dúvida:
Dra. Eliana, que intervenção deve ser feita pelos pais, ao perceberem a gagueira em seus filhos?
Wladimir,

Resposta:
Há alguns anos atrás eram utilizadas listas de recomendações, orientando os pais de crianças que gaguejam a como proceder. Aos poucos estas listas foram perdendo a validade, porque foi ganhando terreno a consciência de que o indivíduo é único, sua história de vida é única e que existem ponderações específicas a fazer em cada caso.

Acredito que a primeira coisa que os pais deveriam fazer seria o que tendem a dizer para que a criança faça: respirar fundo e pensar antes de falar qualquer coisa. Esta colocação é uma espécie de trocadilho, que pretende dizer que os pais não devem aconselhar seu filho a nenhum tipo de atuação ante as rupturas de fala, mas que eles devem olhar primeiro para si mesmos e acalmar-se (porque qualquer leve dificuldade do filho pode deixar os pais em dúvida sobre sua capacidade de ser bons pais e trazer-lhes ansiedade).

Então seria possível que os pais se questionassem - sem envolver a criança - investigando se algo especial estaria ocasionando aquela disfluência, se ela é passageira, se existem outras dificuldades na comunicação, se a criança parece preocupada com sua fala, enfim, procurar olhar com calma atenção o que está acontecendo.
Perdurando o quadro ou ocorrendo disfluências a um ponto que incomode os pais ou sendo as rupturas frequentes e/ou severas ou que perturbem a comunicação e relacionamento social da criança, seria hora de procurar um fonoaudiólogo especializado em fluência, para que uma avaliação pudesse fornecer mais dados sobre o que está ocorrendo.

Temos ainda que para o leigo, qualquer tipo de ruptura na fala costuma ser denominado gagueira, mas o profissional habilitado consegue averiguar melhor a dificuldade, não apenas no que se refere às rupturas, mas à comunicação e bem-estar da criança.



Nome ou iniciais: Roberto Tadeu da Silva
Cidade: São Paulo
Profissão: Bibliotecário
Pessoa que gagueja: sim
Familiar de pessoa que gagueja: não

Dúvida:
Eliana,
Você pode abordar a questão de percepção e domínio corporal do gago? Por exemplo, quando falo há movimentos que faço que são inconscientes, outros tenho consciência e controlo.
Abraço,
Roberto

Resposta:
Roberto,
Entre muitas outras coisas, a fala fluente depende também da percepção e domínio corporal. às vezes tendemos a esquecer que temos um corpo, que tudo o que realizamos no mundo é através dele, através dos nossos músculos, seja abrindo os olhos para ver, movendo as mãos para escrever ou organizando nossos movimentos de diferentes formas para produzir a fala.

Tenho me dedicado bastante ao estudo da Psicomotricidade, que busca relacionar o comando cerebral e o movimento muscular, sabendo que esta relação é ininterruptamente intermediada pelas emoções. Inserindo a esta tríade a interferência social temos um quarteto importante (e você que esteve presente no evento presencial do Dia Internacional de Atenção à Gagueira deve estar percebendo que estou muito envolvida com a idéia de quartetos...)

Mas, voltando à sua questão, entendo que dificuldades psicomotoras podem estar na base de uma gagueira. Esta é uma investigação que tenho feito em crianças e mais recentemente tenho constatado sua permanência em adultos. A fala é a atividade muscular onde a mais delicada dissociação de movimentos deve ocorrer, ou seja, cada músculo deve trabalhar por si só, sem levar os demais a entrarem juntos na atividade. Poderíamos citar que ao emitir qualquer mínima palavra, temos a língua fazendo determinados movimentos, enquanto a mandíbula e os lábios fazem outros, o ar é expelido e as pregas vocais entram ou não em vibração. Tudo isto preservando a corrente respiratória que tem como finalidade básica levar oxigênio ao organismo, mantendo o corpo em equilíbrio e evitando que outros músculos respondam ao estímulo de ação.

Nesta linha de pensamento entendo que os movimentos que você chama define como inconscientes podem ser resultado de uma dificuldade de dissociação de movimentos, ou o que em Psicomotricidade é denominado movimento em bloco. Seria preciso trabalhar esta musculatura para que houvesse possibilidade de responder de modo mais seletivo à solicitação de um movimento.

Realmente a consciência do movimento pode ser o início de um trabalho com estes aspectos, mas não sei bem se o que você considera controle é a efetiva possibilidade de só utilizar os músculos necessários ao momento, ou se é uma tendência a "segurar" determinados músculos, o que significaria um trabalho maior do que o demandado, no sentido de continuar ativando determinada musculatura para então impedi-la de realizar este movimento, o que seria trabalho em dobro, desgastante e sem finalidade.

Fica claro que, tratando-se de gagueira, nem tudo são músculos em funcionamento, mas que eles também estão intimamente envolvidos na questão?



Nome ou iniciais: Ana
Cidade: Brasília
Profissão: Fonoaudióloga
Pessoa que gagueja: não
Familiar de pessoa que gagueja: não

Dúvida:
Tenho um paciente de 06 anos de idade do sexo masculino, que apresenta uma disfluência de grau leve. O momento mais propício de sua disfluência é a ansiedade e a rejeição na escolinha. Uma colega me diz que já é considerada uma gagueira, mas eu não concordo, pois ainda encontra-se dentro dos achados de normalidade. Não sei ao certo se devo submetê-lo às sessões de terapia. Como devo proceder nesse caso?

Resposta:
Ana,
É extremamente difícil opinar sobre uma situação como esta sem ter mais dados a respeito da criança, de sua comunicação e de sua disfluência. Vou fazer algumas colocações partindo da idéia de que esta criança não apresente nenhuma outra alteração evidente, além da disfluência, que pudesse dificultar sua comunicação. Estou considerando também que se trata de uma disfluência leve, esporádica, restrita a situações estressantes, sem comportamentos secundários.

Usualmente o momento mais propício à disfluência são as situações de ansiedade, e entendo que a rejeição que a criança sofre na escola é uma delas. Acredito que existem muitas maneiras de um indivíduo responder à ansiedade. Se a resposta desta criança é a disfluência, isto nos indica que a fala é o local fragilizado que se desorganiza ante uma situação tensa. Acho que poderíamos seguir duas frentes de trabalho ao mesmo tempo.
Eu investigaria melhor esta rejeição. Por que uma criança estaria sendo rejeitada em sua escola? É sua primeira experiência com uma escola?

Se sim, foi feito um período de adaptação adequado? É aluno novo entre grupos já organizados? Está faltando a intervenção benigna de uma professora afetiva que facilite sua introdução no grupo? Ele apresenta comportamentos que favoreçam esta rejeição? Sua aparência destoa demais do grupo? O grupo é liderado por uma criança agressiva que escolheu o garotinho em questão como seu bode expiatório? Esta rejeição só acontece na escola ou também em sua casa? Tem amigos fora da escola? Tudo isto está incluído no que eu costumo chamar de "bem-estar" infantil. São condições básicas de segurança, afeto e sensação de pertinência a um grupo que favorecem a fala e a fluência.

Paralelamente, investigaria a comunicação - de um modo muito mais amplo do que se deter na fluência e suas rupturas - para entender porque a fala é o local onde incide esta descarga de ansiedade, para saber porque ela é o ponto fragilizado que se desorganiza quando as exigências aumentam. As questões que eu formularia e procuraria responder através de uma avaliação minuciosa seriam então voltadas para localizar se alguma outra(s) dificuldade(s) está(ão) presente(s). Os hábitos orais infantis estão superados? A respiração e a postura oral são adequadas? Tem boa motricidade oral? O quadro fonêmico está completo e estável? Não apresenta alterações na linguagem? Tem bom vocabulário? Como é seu contato na comunicação com os demais? Mantém contato de olhos?

Além disso, valorizo os dados psicomotores, como postura corporal, coordenação, possibilidade de dissociação de movimentos, equilíbrio e agilidade. Nesta idade a destreza corporal é um dado importante para a interação com o grupo e além disto a considero uma base vital para as habilidades de fala.
Finalizando, Ana, respondidas estas questões entendo que você poderá optar se esta é uma criança que teria benefícios com uma fonoterapia direta que a fortalecesse em seus pontos fragilizados, se seria mais indicado (paralelamente à abordagem direta ou não) orientar estes pais e professores a como facilitar a inserção desta criança em seu grupo e como baixar sua ansiedade ou mesmo se seria o caso de um encaminhamento para um profissional da área da Psicologia.



Nome ou iniciais: Daniela Scalon Oliveira
Cidade: São Paulo
Profissão: Estudante
Pessoa que gagueja: não
Familiar de pessoa que gagueja: não

Dúvida:
Eliana, é dito que no primeiro momento de seu atendimento clínico o foco vai para o bem estar infantil, quando necessário a sua interação:
Qual o tipo de terapia usada com a criança?

Resposta:
Daniela,
Não tenho certeza de ter entendido sua pergunta. Creio que você deseja saber que intervenção eu faria em uma terapia direta, caso a considerasse necessária neste que eu denomino de primeiro momento.

Neste primeiro momento, em que foco as habilidades básicas de comunicação, pode ser que já se encontre alguma alteração de competência do fonoaudiólogo. Assim, se a criança apresenta um atraso na aquisição de linguagem em relação à sua faixa etária será necessária alguma intervenção direta com a criança. Nesta intervenção, ao mesmo tempo em que a linguagem estivesse sendo abordada, já estaria utilizando todos os facilitadores de fluência: utilizando frases curtas, em velocidade lentificada, evitando excessos de questionamentos, aceitando as colocações da criança e interpretando-as como boas colocações, estabelecendo um contato significativo...

A terapia poderia ainda estar voltada para enfoques em trabalho psicomotor, em atenção, no desenvolvimento de habilidades auditivas básicas, sempre intermeados pela procura de fornecer uma vivência de interações de comunicação adequadas e significativas.

O sentido mais importante que eu quis passar com este primeiro momento é a idéia de que enquanto temos alterações de base, pode ser infrutífero e mesmo danoso querer abordar as rupturas de fluência.



Nome ou iniciais: D.C.
Cidade: Videira-SC
Pessoa que gagueja: sim
Familiar de pessoa que gagueja: não

Duvida:
Oi gostaria de saber se com 22 anos tenho boas chances de me recuperar da gagueira. Procurei tratamento, as coisas melhoram logo, mas depois tudo volta a acontecer já não sei o que fazer. Tenho muita ansiedade na fala, sei que isso prejudica, mas precisaria de alguém especializado no assunto. Espero respostas.
D.C.

Resposta:
Acredito que sempre podemos melhorar a maneira de nos comunicarmos: esta área do ser humano, a exemplo de muitas outras, é uma eterna aprendizagem. Mas você se refere a "recuperar", não é? Você já fez tratamento e percebeu que melhorou para depois regredir.

É bastante difícil modificar coisas que fazemos de modo inconsciente e há muito tempo, assim, modificar a maneira de falar é muito difícil, sim. É preciso tomar consciência de uma série de detalhes desta fala que se revelam difíceis, incompatíveis com uma fala fluida. É preciso praticar, errar, consertar, aprender consigo mesmo e com os outros, até que uma maneira mais funcional de se comunicar seja possível.

Se esta alteração foi obtida, mas não foi consolidada, a tendência é que o antigo hábito reassuma o comando logo que se deixa de cuidar da nova forma de atuação ou quando a situação em que nos encontramos ultrapassa nossa capacidade pessoal de controle.

Acredito na tendência da fala adquirida se manter quando ela passa a ser utilizada de modo rotineiro, mas até que isto aconteça um bom período de tempo transcorre e recaídas podem acontecer eventualmente, sendo necessário retomar o trajeto realizado. Creio que a grande dificuldade que muitas pessoas encontram ao trabalhar sua gagueira é a crença de que uma vez trabalhada a fala, as rupturas nunca mais acontecerão. É preciso incorporar e praticar dia a dia esta nova maneira de falar. É preciso ainda tomar ciência do que faz esta nova maneira se perder: é um retorno aos velhos hábitos inadequados de fala ou são situações que o desequilibram internamente? Será preciso descobrir onde está o ponto frágil para se fortalecer.

Procure por pessoas especializadas, sim. A área de conhecimento é tão vasta que os profissionais precisam se especializar para responder cada vez mais eficazmente ao que as pessoas procuram neles.



Nome ou iniciais: M B M
Cidade: Irati PR
Profissão: bancaria
Pessoa que gagueja: sim
Familiar de pessoa que gagueja: não

Dúvida:
Gostaria de saber se com a minha idade é possível
M.B.M.

Resposta:
Sua pergunta chegou a mim assim truncada. Truncada como sua fala, eu creio, uma vez que você se definiu como uma pessoa que gagueja.

A resposta é sim! É possível!
É possível trabalhar sua fala, facilitar sua comunicação, permitir que você se veja de modo diferente, que se arrisque mais e usufrua mais de suas potencialidades, aprimorando-as, levando-as a trabalhar a seu favor.

Ter 44 anos hoje em dia tem um sentido bem diverso do que tinha na época de seus pais, não é? Se considerarmos a expectativa de vida, você ainda terá muitos anos à sua frente, provavelmente até mais do que os que ficaram para trás. Já pensou quantos anos desperdiçados seriam se você não cuidar de você agora?

Se a idéia é que a partir de determinada idade nada pode ser feito, quero relatar que tenho um paciente atual com mais de 80 anos, que participa da terapia de seu modo peculiar, mas que é extremamente assíduo, tem feito progressos e se mostra muito animado em se trabalhar...
Boa sorte!



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