Eliana Maria Nigro Rocha

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Vinte e cinco anos de atendimento em gagueira no Hospital do Servidor Público Estadual - S.P

Eliana Maria Nigro Rocha

Palestra proferida no II Forum Científico IBF-UFRJ realizado na cidade do Rio de Janeiro em abril de 2009


          O Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE) incentiva o ensino, a pesquisa e o aperfeiçoamento técnico, com o objetivo de manter o elevado padrão de atendimento ao funcionário público estadual de São Paulo [1]. Sua clientela tem um variado nível sócio-econômico-cultural, pois abrange desde o funcionário mais humilde do Estado até o mais graduado.
          No decorrer dos trinta e três anos de trabalho nesta instituição, pude acompanhar o marcado aumento na demanda por atendimento, e nos últimos vinte e cinco anos dediquei-me quase que exclusivamente à área da fluência e seus distúrbios.



Dados epidemiológicos

          Os pacientes têm acesso ao Setor de Fonoaudiologia do Ambulatório do HSPE através de uma triagem que é realizada por fonoaudiólogos. Apresento na tabela 1 dados das triagens realizadas entre 1996 e 2005. Este intervalo de tempo foi o escolhido porque pertence a um período em que as triagens foram realizadas sob o mesmo esquema de procedimentos tornando, assim, seus dados comparáveis.



Tabela 1. Dados percentuais dos distúrbios fonoaudiológicos constatados nas triagens realizadas no Setor de Fonoaudiologia do Ambulatório do HSPE no período compreendido entre 1996 e 2005.



          No gráfico que segue podemos ter uma visão mais clara de quão significativas são estas diferenças percentuais entre os diversos distúrbios da área da Fonoaudiologia triados neste Setor.


Gráfico demonstrativo dos dados percentuais dos distúrbios fonoaudiológicos constatados nas triagens realizadas no Setor de Fonoaudiologia do Ambulatório do HSPE no período compreendido entre 1996 e 2005.



          É importante também termos uma noção do que representam estes valores percentuais em termos numéricos, especificamente no que se refere à queixa de gagueira, o que pode ser visto na Tabela 2. Podemos assim observar que, mesmo que tenhamos uma pequena porcentagem de pessoas com gagueira em relação ao montante dos pacientes triados, numericamente temos dados significativos: um total de 312 pacientes em dez anos, o que indica uma média de 31 pacientes novos por ano.
          Se considerarmos que estes dados se referem a um período de dez anos, podemos inferir que cerca de 750 pacientes foram atendidos durante os vinte e cinco anos referidos. É este montante de atendimentos realizados pessoalmente que me forneceu a primeira aprendizagem essencial e que me permite afirmar, como Starkweather (1999), que "Uma das coisas que mais chamam a atenção a respeito da gagueira é sua variabilidade individual." [2] Muitos profissionais após terem acompanhado alguns pacientes com gagueira, concluem, a partir de alguma característica encontrada nestes, que é esta peculiaridade que define a gagueira. Um grande número de pacientes nos faz analisar os fatos de um modo muito diferente, respeitando a individualidade e mantendo o foco no modo como o distúrbio se apresenta em cada um.




Tabela 2. Dados numéricos dos distúrbios da fluência constatados nas triagens realizadas no Ambulatório do Setor de Fonoaudiologia do HSPE no período compreendido entre 1996 e 2005.


Enfoques no estudo da gagueira

          Durante todos estes anos, em contato com a literatura especializada, encontrei outra questão de vital importância na área da fluência: o grande número de enfoques em seu estudo. Para facilitar seu entendimento costumo agrupar estes enfoques em itens, entre os quais posso citar:

          - genético: estuda a hereditariedade e achados genéticos da gagueira
          - neurológico: analisa as estruturas cerebrais e sua neurofisiologia
        - audiológico: pesquisa o Processamento Auditivo Central e o “efeito coro” (ausência de gagueira ao falar em uníssono com outra pessoa)
          - corporal: foca o mapeamento dos pontos de tensão corporal
          - linguístico: descreve os processos que ocorrem desde o processamento até a execução da fala
          - emocional: investiga as reações emocionais que surgem em decorrência da gagueira
          - social: dirige seu olhar para as reações sociais à gagueira e sua interferência no indivíduo
       - psicomotor: estudo ao qual venho me dedicando nos últimos anos e que descrevo brevemente a seguir, para que fique claro que não se refere a exercícios motores pré-gráficos, conforme parecem entender alguns leigos na área.

          Frisando inicialmente a diferenciação entre Motricidade (presente em todo o reino animal) e Psicomotricidade (que é específica do ser humano), temos que a Psicomotricidade é a ciência que estuda as relações e dissociações entre os aspectos motores, cognitivos e afetivos.[3]





          Através deste enfoque busco informações e soluções para ocorrências que encontro frequentemente entre as pessoas que gaguejam: desconhecimento do próprio corpo, postura corporal desfavorável à fala, dificuldades na dissociação dos movimentos, respiração perturbada, dificuldade em realizar movimentos suaves e efetivos, contato ocular prejudicado e acentuado descontrole corporal ante o stress.
          Estas ocorrências sem dúvida entremeiam o cognitivo, o afetivo e o motor e para serem dissolvidas necessitam de um enfoque que trabalhe esta interação. Embora não sejam dificuldades exclusivas das pessoas que gaguejam, quando presentes, costumam dificultar a resolução ou amenização do distúrbio de fluência.



O fonoaudiólogo como clínico e como pesquisador

          Ante tantos enfoques existentes, como deve se posicionar o fonoaudiólogo? Especialmente se sua conclusão a respeito desta diversidade for semelhante à de alguns leigos que chegam a afirmar “eles não se entendem: cada um diz uma coisa diferente”?
          Há alguns anos atrás [4] pude perceber um divisor de águas que clareia esta questão: em determinados momentos temos o fonoaudiólogo atuando como pesquisador e em outros momentos como clínico.
          Assim, como pesquisador, ele necessita escolher um enfoque de estudo e dentro deste, eleger um ponto específico para seu estudo. Procura pesquisar com grupos grandes, especialmente se seu estudo ocorre na área das Ciências Naturais que valoriza um grande número de sujeitos para que a pesquisa seja considerada válida. Busca conclusões gerais que definam a resposta típica dos seus sujeitos a determinadas condições.
          Por outro lado, o fonoaudiólogo em sua atuação clínica, trabalha individualmente com seus pacientes ou em pequenos grupos e não busca comprovação de pesquisa, mas uma melhora no quadro de comunicação destas pessoas. Ele deve perceber seu paciente como um indivíduo completo, no qual todos os “fatores” (que foram assim fracionados para fins de estudo) estão presentes e interagem de modo contínuo, de modo que, todos são válidos e devem ser levados em consideração, de acordo com cada caso.
          Ressalto que a constante análise dos dados que o pesquisador obtém é essencial para o clínico: abre seus horizontes, respalda seus achados e norteia suas decisões. Mas ele deve estar atento para o fato de que as pesquisas nos dizem das respostas da maioria e que seu paciente pode ter características diversas destas.




Modelo Multifatorial

          Muitos outros estudiosos da gagueira já enfrentaram esta questão de posicionamento pessoal ante os diversos enfoques no estudo da gagueira e temos colocações como a de Smith e Kelly (1997) que nos alertam sobre a efetiva necessidade de integração, ao dizer que uma teoria de gagueira para ser abrangente deveria considerar as quebras de fluência de modo multidimensional, incluindo “história familiar, contexto social, processos linguísticos, fatores emocionais /autonômicos, organização motora da fala e outros fatores.”[5]
          Este modo de considerar a gagueira, denominado modelo Multifatorial, é compartilhado por autores de vulto como Peter & Guitar (1991), Conture (1990), Starkweather (1987), Riley & Riley (1984), Van Riper (1982) [6]. Insiro ainda nesta lista os nomes de Dean Williams (1971), Cooper (1968) cujos trabalhos acompanhei desde a época da graduação, embora só posteriormente pudesse definir minha atração por suas posturas como advinda da percepção de que eles já possuíam uma visão multifatorial, mesmo com as limitações de sua época de trabalho. Ressalto ainda que Van Riper, em publicações bastante anteriores à citada acima já se delineava como um adepto deste modelo, ou seja, desde 1973 ao menos.
          Cabe ressaltar que esta visão permanece atual e vem sendo encampada também por novos estudiosos.



Modelo Multifatorial Dinâmico

          Mais do que estar ciente de que vários fatores contribuem para o desenvolvimento e manutenção da gagueira (como o genético, lingüístico, fisiológico, psicossocial e outros) é essencial constatar que a “importância relativa destes fatores pode variar muito de indivíduo para indivíduo”[7], o que vem a esclarecer melhor nossa afirmação anterior sobre a extrema variabilidade da gagueira. Assim sendo, em um processo terapêutico é preciso descobrir “quais fatores são mais importantes em quais pessoas que gaguejam”.[8]
          Estes são os pressupostos do Modelo Multifatorial Dinâmico, que eu adotei por considerar que respalda o trabalho do fonoaudiólogo clínico ao lhe dar condições de visualizar a pessoa que gagueja como um indivíduo completo ao invés de facetá-lo em enfoques estanques. Permite ainda, ao invés de efetuar atendimentos estereotipados, buscar por terapias direcionadas àquela pessoa em questão e por isto mesmo, mais efetivas.



Terapia

          Para finalizar, teço umas poucas considerações sobre algumas das mudanças mais significativas que ocorreram no entendimento da gagueira e sua abordagem durante estes anos de terapia fonoaudiológica voltada à fluência.


Atendimento precoce. À época da minha graduação, a postura terapêutica recomendada ante a criança que gagueja é a que foi definida na prática clínica corriqueira como “espera que passa”. Este procedimento era baseado nas colocações de Wendell Johnson que postulava a teoria diagnosogênica, afirmando que a gagueira teria início “no ouvido dos pais”. Esta teoria considerava que uma disfluência natural e passageira se transformaria em gagueira caso esta fala fosse assim rotulada, o que mesmo os pais muito bem-intencionados poderiam fazer como uma reação natural à fala disfluente. Era então solicitado ao fonoaudiólogo clínico que também evitasse o contato com a criança que estivesse gaguejando, pois se acreditava que isto a colocaria em risco de efetivamente desenvolver gagueira.
          Só posteriormente começamos a considerar a importância de dar apoio a estas crianças ao invés de ignorar sua fala hesitante. Os primeiros atendimentos a elas ainda foram realizados de um modo extremamente cauteloso, típico de profissionais que estão se aventurando em uma nova abordagem, temerosos dos possíveis prejuízos que isto pudesse causar aos pequenos pacientes. Aos poucos, os resultados nos demonstraram a importância do atendimento precoce – hoje amplamente aceito – em sanar distúrbios de base que perturbam a fluência e poder assim favorecer um desenvolvimento de fala e linguagem mais adequado.



A gagueira que persiste. Colocado de modo muito simplificado, a missão do fonoaudiólogo é sanar as alterações de fala que seu paciente apresenta.
          Assim, foi após inúmeras frustrações e busca interminável de soluções que constatamos – com o auxílio de achados mais recentes das pesquisas na área neurológica especialmente – que alguns pacientes não atingirão a fluência idealizada por eles. Ou seja, alguns pacientes precisarão ser auxiliados a encontrar o mais alto nível de fluência possível para si e será também necessário trabalhar sua aceitação para os resíduos de alteração que persistirem de modo a aperfeiçoarem a utilização das ferramentas que os habilitem a enfrentar todos os desafios naturais à vida.
Continuidade do trabalho realizado. Outra visão bastante difundida é a de que após uma abordagem fonoaudiológica de sucesso, o trabalho está terminado e a questão deixará de ser uma preocupação.
          O que temos constatado é que muitos pacientes efetivamente conseguem atingir um ótimo nível de conhecimento sobre sua fala e mantêm os ganhos obtidos em sua fluência através de um circuito positivo de auto-análise e cuidados continuados. Outros, esporadicamente necessitarão de reforço do trabalho efetuado de modo a renovar suas percepções e intervenções em sua fala.



Grupos abertos. Em entidades de saúde pública temos uma realidade bastante diversa do atendimento em consultório particular. A demanda é tão grande que os padrões de atendimento precisam ser adaptados a ela.
          Ao iniciar o atendimento no HSPE, seguíamos o esquema tradicional da Fonoaudiologia: atendimento individual com duas sessões por semana, que em pouco tempo tivemos que passar a uma vez por semana.
          Com a continuidade do aumento da demanda, introduzimos o atendimento em grupo, no que o HSPE foi pioneiro. Após os percalços iniciais, amenizados através de modificações e estudos diversos, passamos a colher os frutos de um novo modo de abordagem, que se mostrou muito proveitoso.
          Em meus últimos anos no HSPE introduzi o que denomino “grupo aberto”. Se nos grupos anteriores tínhamos uma data de início e de término do grupo, logo constatei que este não era um esquema adequado ao indivíduo que gagueja, que pode necessitar de mais tempo para solucionar suas questões do que o estipulado em um grupo fechado. No grupo aberto temos a possibilidade de manter em atendimento um indivíduo que necessite continuidade, sem por isto barrar a entrada de outro que aguarda atendimento.
          Esta modalidade se baseia na percepção de que é uma abstração inverídica acreditar que um grupo se encontra no mesmo nível de possibilidade de trabalho só porque o iniciou ao mesmo tempo, recebeu as mesmas informações e vivenciou as mesmas situações. Ao valorizar a individualidade das pessoas, entendemos que um determinado indivíduo, sem ter jamais recebido qualquer atendimento, pode ter maior abertura para as questões da fala ou mesmo estar mais avançado em autoconhecimento do que os elementos do grupo já constituído. Assim, ele pode ser introduzido ao grupo a qualquer momento e, mesmo que sua vivência ante a questão da fluência seja mais reduzida do que a do grupo em andamento, todos terão ganhos nesta interação, que reproduz situações similares às encontradas em nosso dia-a-dia.


          Finalizo, deixando aqui esta amostra de uma longa vivência na área da fluência e seus distúrbios: um longo caminho já percorrido, mas que pressupõe a necessidade de abertura para reinícios e reavaliações contínuas e constantes.



[1] Projeto de Lei nº. 74/99 , do Dep. Jamil Murad, que transforma o IAMSPE em Autarquia em Regime Especial - 07/06/2000
[2]Starkweather,CW. The effectiveness of stuttering therapy p 237 in Ratner & Healey. Stuttering Research and practice: bridging the gap. Lawrence Erlbaum Associates. 1999.
[3] Fonseca, V. Terapia Psicomotora. Estudo de Casos. Editora Vozes. 2008
[4] Rocha, EMN. Palestras proferidas: Conselho Regional de Fonoaudiologia e Hospital do Servidor Público Municipal. 2005
[5] Smith & Kelly. Stuttering: a dynamic, multifactorial model p 206 in Curlee & Siegel: Nature and Treatment fo stuttering. New Directions. 1997
[6] idem [5]
[7] Denny & Smith. Respiratory and laryngeal control in stuttering p 131 in Curlee & Siegel: Nature and Treatment for stuttering. New Directions.1997
[8] idem [7]





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